La Facultad de Medicina de la UNAM, a través de la Licenciatura en Ciencia de la Nutrición Humana (LCNH), y el Colegio Mexicano de Nutriólogos Renales (COMENUR) realizaron, del 23 al 25 de marzo, el VI Congreso Anual de Nutrición Renal, el cual reunió a especialistas que abordaron el tema desde diferentes perspectivas en ocho módulos.
En el auditorio “Dr. Raoul Fournier Villada”, la doctora Elvira Sandoval Bosch, Coordinadora de la LCNH, afirmó que este evento de difusión se realiza “con el objetivo de contribuir a la atención integral de nuestros pacientes, dado el impacto biopsicosocial que caracteriza a la enfermedad renal». Por su parte, la MNC Dinorah Carrera Jiménez, Presidenta del COMENUR, agradeció la participación de los ponentes y dio la bienvenida a todos los asistentes.
Primer día
En el módulo «Salud Renal para todos», el doctor Ricardo Correa Rotter, médico internista y nefrólogo, señaló que la enfermedad renal crónica (ERC) es una de las primeras 10 causas de enfermedad y la primera causa de discapacidad en México.
Por ello, advirtió la necesidad de “fortalecer la prevención con acciones que identifiquen a la población de riesgo y limiten la progresión del daño renal” y enfatizó que «todas las áreas de la salud deben comprender la importancia de la alimentación”. También mencionó que “en caso de que la decisión al final de la enfermedad no sea la terapia dialítica o el trasplante, se debe ofrecer terapia conservadora con un adecuado enfoque en cuidados paliativos”.
En la conferencia «Acceso a los servicios de salud en ERC: disparidad de género», la maestra Samantha Flores Rodríguez, responsable del Programa Institucional de Ética e Igualdad de Género de la Facultad de Medicina, indicó que “tanto el paciente como su familia adquieren el reto de entender y aceptar la enfermedad, con la adaptación que esto conlleva; yendo proporcionalmente de la mano, la pérdida de autonomía del paciente con la ganancia de responsabilidad del cuidador primario; por lo que es necesario un apoyo multidisciplinario para ambas partes, cuya tarea recae mayormente en el sexo femenino”.
La doctora Jennifer Hincapie Sanchez, Directora del Programa Universitario de Bioética, habló del papel relevante que ocupa la bioética en el tema, siendo la disciplina que brinda al tratante las herramientas para “contribuir a la recuperación de la salud del paciente, con compromiso, empatía y una comunicación clara y sincera, reconociendo en todo momento los alcances y limitaciones del esfuerzo terapéutico”.
En el segundo módulo, «Tratamiento conservador en la ERC», el doctor Jorge Fonseca Correa, médico especialista en Nefrología geriátrica, comentó que “la diálisis alarga la esperanza de vida, pero no necesariamente mejora su calidad. Como personal de salud no debemos ignorar la realidad emocional y social del paciente, es parte de nuestra tarea otorgar información para la toma de decisiones, mostrando respeto en todo momento”.
Por su parte, la maestra Rocío Urbina Arronte, nutrióloga clínica certificada, presentó las dietas bajas y las muy bajas en proteínas suplementadas con alfacetoanálogos de aminoácidos, mismas que “han reportado disminuir la progresión, sin riesgo a desgaste energético proteico, siempre y cuando el plan de alimentación se acompañe de un monitoreo cercano, ambos supervisados por un nutriólogo capacitado”.
En el último módulo del día, «Aspectos psicosociales en la ERC», la maestra Martha Cecilia Hernández García, psicóloga social especialista en terapia familiar y tanatóloga, retomó “los aspectos psicosociales como un eje importante que no se debe descuidar, siendo imprescindible que el paciente atraviese su proceso de duelo en todas las etapas: negación, ira, negociación, depresión y aceptación”.
En su conferencia sobre las barreras para el apego al tratamiento dietético en pacientes con ERC, la doctora Sandoval Bosch mencionó que, para lograr el control de la enfermedad, la persona necesita adherirse a su tratamiento, por lo que identificar las barreras relacionadas con la persona, la enfermedad y el sistema de salud se convierte en una de las principales estrategias para mejorar su calidad de vida. El uso de la telenutrición, el trabajo interprofesional del equipo de salud, así como mejorar el acceso al sistema de salud pueden ayudar a disminuir las barreras y lograr el control de la enfermedad crónica.
Ligado al objetivo de lograr tal adherencia, la licenciada Macarena Arancibia, nutricionista especialista en pacientes crónicos renales, propuso como estrategias “aumentar la capacitación del personal, brindar manejo multidisciplinario y conocer factores individuales del paciente como su palatabilidad, accesibilidad a los alimentos, intereses culturales y religiosos, así como reforzar sus logros e involucrarlo activamente en su tratamiento”.
Segundo día
En el módulo “Dietas basadas en plantas”, la doctora Ángeles Espinosa Cuevas, nutrióloga clínica, consideró que son “beneficiosas para pacientes con enfermedad renal crónica al aportar proteínas vegetales que enlentecen la progresión del daño renal, fibra que disminuye toxinas urémicas e inflamación, y otros nutrimentos como antioxidantes, vitaminas y minerales”.
Por su parte, la doctora Berenice Palacios González, nutrióloga e investigadora en Ciencias Génicas adscrita al Instituto Nacional de Medicina Genómica, en la conferencia “Dieta basada en plantas durante el embarazo: modificaciones epigenéticas en la descendencia”, señaló que “estas dietas son seguras en el embarazo. No se asocian a parto prematuro o bajo peso al nacer, siempre y cuando se cumplan los requerimientos necesarios (principalmente de hierro, vitamina B12, zinc, calcio y omega-3) para la madre y el feto; de no ser el caso, podrá indicarse consumo de suplementos, siempre con indicación y supervisión de un médico y un nutriólogo”.
El doctor Luis E. González Salazar, nutriólogo clínico, presentó «Efecto de la ingesta de proteínas alimentarias sobre la resistencia a la insulina en sujetos con obesidad: ensayo clínico, controlado y aleatorizado», donde se observó que “en sujetos con obesidad, la ingesta excesiva de proteínas alimentarias activa la vía anabólica mTor, la cual disminuye la traslocación de GLUT4, una proteína transportadora de glucosa, causando la acumulación de la misma y teniendo efecto en el desarrollo de resistencia a la insulina”.
Un punto controversial en el tratamiento dietético-nutricional en pacientes con ERC es el potasio dietético. La doctora Kelly Picard, nutrióloga e investigadora en la Universidad de Alberta, Canadá, comentó en su conferencia que “se ha comprobado que dietas altas en potasio pueden ser benéficas para enlentecer la pérdida de función renal en pacientes con estadios tempranos; caso contrario con estadios avanzados donde la evidencia es dividida. Mientras que en una ERC con hiperpotasemia, investigaciones defienden a la restricción de potasio como la mejor opción”.
En lo que respecta al módulo sobre el volumen hídrico, el doctor Víctor Hugo Gómez Johnson puntualizó las principales herramientas disponibles para su evaluación, como es “la bioimpedancia y tres tipos de ultrasonido: VExUS (permite observar compromiso intravascular), LUS (observar congestión pulmonar) y FOCUS (observar falla diastólica)”.
“Si bien las guías no definen un volumen para considerar sobrecarga de líquidos, sí existen consecuencias clínicamente notorias como edema, ascitis, hipertrofia de ventrículo izquierdo, entre otras; y utilizar herramientas como el peso seco (peso postdiálisis), el monitor de volumen sanguíneo relativo y la tasa de ultrafiltración, brinda un panorama al tratante para disminuir el riesgo de sobrehidratación y su mortalidad”, aclaró el doctor Ernesto López Almaraz, médico nefrólogo experto en hemodiálisis, en la conferencia “Sobrecarga hídrica y riesgo cardiovascular en ERC”.
La MNC Carrera Jiménez en su ponencia “Restricción de líquidos, ¿qué tanto es tantito?”, explicó que “en etapas iniciales es posible aumentar de 1 a 2 litros por día, y en etapas avanzadas se debe evaluar una restricción de líquidos menor a un litro por día. Tal restricción es manifestada como la más desafiante de cumplir, de ahí la inexcusable necesidad de la educación en salud en el paciente”.
Posteriormente, en el módulo «Actualidades en nutrición renal», el doctor Ricardo Iván Velázquez Silva, especialista en Nefrología, enfocó la atención en “la disbiosis de la flora intestinal, el aumento de estrés oxidativo, la inflamación y el deterioro de la función renal como consecuencia de los antibióticos e inmunosupresores utilizados en el tratamiento por inmunoterapia de la ERC”, y espera que tal escenario impulse el desarrollo de nuevas investigaciones sobre el uso de suplementación con prebióticos, probióticos y/o resinas dentro del tratamiento nutricional.
Por otra parte, la evidencia de los ácidos grasos de cadena corta en el paciente con ERC ha descrito a éstos como elementos capaces de reducir la inflamación y potenciales marcadores de estrés oxidativo, teniendo impacto positivo en el manejo de la ERC y sus comorbilidades asociadas. “Sin embargo, se requiere realizar más ensayos clínicos al respecto”, declaró la maestra Elia Muñoz Pérez, nutrióloga con experiencia en Nefrología y especialista en Salud Pública.
Para finalizar, la doctora Erika Fabiola Gómez García habló de la “Activación de NRF2 como estrategia en la prevención de la inflamación y el desgaste energético proteico en la ERC”. El NRF2, factor de trascripción considerado el antioxidante maestro, activa a más de 200 genes con propiedades antioxidantes, su inhibición implica mayor desgaste muscular y lleva a la fragilidad, pero la estimulación de su expresión activa la cascada antiinflamatoria, disminuye la apoptosis de los miocitos, aumenta la capacidad antioxidante, disminuye la proteólisis y, en consecuencia, tiene un impacto positivo en la sobrevida de los pacientes.
Tercer día
En el último módulo, «Intervención dietética», el doctor Rodolfo Rincón Pedrero, Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral del INCMNSZ, presentó la plática “Suplementación con vitamina D en ERC, desenlaces clínicos”, en la cual explicó que la frecuencia de la hipovitaminosis D aumenta a medida que disminuye la TFG, y concluyó que la administración de vitamina D3 se debe considerar sólo cuando se presente una hipovitaminosis D grado 3 o 4, y nunca se debe administrar en pacientes en diálisis con hipercalcemia o hiperfosfatemia.
La doctora Annabel Biruete, investigadora y docente en la Universidad de Purdue, Indiana, habló sobre los beneficios de la restricción de fósforo en ERC. Compartió que la hiperfosfatemia es la causa principal de la mayoría de los desenlaces en el desorden mineral óseo. El control de la ingesta de este mineral, reduciendo alimentos procesados, es de suma importancia sobre todo en pacientes sin función residual renal, pues aumenta la mortalidad.
En la intervención de la doctora Kathleen Hill Gallant, profesora de la Universidad de Minnesota, se presentó la otra cara de la moneda, hablando de los contras de la restricción de fósforo en ERC. “Reducir la ingesta de fósforo es contraproducente, pues para lograr una dieta realmente baja en fósforo se deberían de eliminar de la dieta alimentos como granos enteros, pescado y consumir más lácteos ricos en grasas, lo cual compromete la calidad y variedad de la dieta”, concluyó.
Durante la mesa redonda “Dieta restrictiva en ERC” se discutieron las controversias de ésta, participaron panelistas de diferentes países y compartieron la perspectiva de la nutrición renal en sus lugares de origen. La doctora Kelly Picard comentó que en Canadá se ha cambiado el orden de restricción alimentaria, recomendando evitar los alimentos procesados.
En su oportunidad, la licenciada Macarena Arancibia comentó que en Chile ha sido difícil negociar con nefrólogos los cambios en la dieta para permitir a los pacientes consumir alimentos como el plátano y la fortificación generalizada de pan y leche. Asimismo, destacó la importancia de la actualización constante para evitar la desnutrición de los pacientes.
La maestra Diana Denni Dehesa Gómez, Coordinadora de Difusión del Colegio Mexicano de Nutriólogos Renales, recordó que el consumo de alcohol puede desencadenar problemas a nivel renal como disminución de las podocinas; la filtración renal sobreactiva el sistema renina aldosterona y altera la función tubular.
Al hablar de remedios caseros para los riñones, la maestra en Ciencias Fabiola Martín del Campo hizo énfasis en la importancia de la comunicación médico-paciente y en la preparación de los médicos para hablar sobre medicina alternativa con sus pacientes, pues el consumo indiscriminado de ésta puede ser potencialmente nefrotóxica.
La doctora Ximena Atilano Carsi, Tesorera del Colegio Mexicano de Nutriólogos Renales, habló sobre los superfoods como coadyuvantes en el tratamiento dietético de la ERC, algunos como el té verde, el perejil chino, el ajo, el brócoli, bayas, granada y cúrcuma podrían tener efectos favorables en la ERC como la reducción de proteinuria, BUN y creatinina; sin embargo, recalcó que se deben recomendar siempre y cuando se cuente con evidencia científica y prefiriendo los que se encuentran disponibles en nuestro país.
La doctora Paola Vanessa Miranda Alatriste habló de las dietas “Detox”, y evidenció que no hay pruebas claras que avalen su uso, por lo que pidió desaconsejar estas prácticas, pues no cumplen con la promesa de purificación y, en cambio, pueden generar un daño a la salud de los pacientes.
Sobre las dietas hiperproteicas en el paciente crítico, la licenciada Karen Escalante Rincón, Secretaria del Colegio Mexicano de Nutriólogos Renales Mexicanos, enfatizó que el aporte proteico en estos pacientes debe ser gradual, siempre procurar brindar una nutrición individualizada, comunicar a los familiares el estado de su paciente, la importancia de monitorear estrechamente la función renal y orientar a todo el equipo implicado en el manejo del paciente crítico.
Finalmente, se realizó la premiación de los carteles. El 1er lugar fue para «Validez de un instrumento en línea para estimar el consumo de sodio en población mexicana», de Benitez-Alday P, Miranda-Alatriste PV, Colín-Ramírez E, Espinosa-Cuevas MA, Correa-Rotter R, Islas N, Gutiérrez-Salmerón G, Cartas-Rosado R y Becerra-Luna B.
El 2º sitio lo obtuvo «Suministro de probióticos con L. Rhamnosus y B. longum. Evaluación de la mejoría de la sintomatología gastrointestinal urémica en pacientes de 30 a 70 años, con tratamiento de hemodiálisis en la Clínica Seneto, durante 1 a 120 días», de Barquín-Sandoval K, Rocha-Zamudio GI, Sánchez-Navarreta DV y García-Estrada YP. Y el 3er lugar para «Estimación de la carga ácida de la dieta de pacientes con enfermedad renal crónica grado 3 a 5 prediálisis», de Cartagena-Ramos E, Carrera-Jiménez, Flores-Zambrano ME, Chávez-Mendoza CA y Atilano-Carsi X.
Athziry Portillo y Luisa Vera
